ДОСЛІДЖЕННЯ ПАТОГЕНЕТИЧНИХ ЧИННИКІВ РОЗВИТКУ ДІАБЕТИЧНОЇ РЕТИНОПАТІЇ У ХВОРИХ З СИНДРОМОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

Abstract

Актуальність. За даними ВООЗ (2018) діабет є важливою причиною сліпоти, ниркової недостатності, ампутації нижніх кінцівок та інших довгострокових негативних наслідків, які суттєво впливають на якість життя пацієнтів. Протягом 10- 15 років у пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) з'являються ознаки діабетичної ретинопатії, і через 30 років - більше 90% діабетиків набувають таку патологію зору. Відомо, що в хірургічній практиці частіше за все зустрічається таке складне ускладнення ЦД, як синдром діабетичної стопи (СДС), який в структурі хірургічних захворювань у пацієнтів з СД становить 10-30% і проявляється у вигляді порушень в мікроциркуляції, ураження периферичної нервової системи, змін в кістково суглобовому апараті, загрожує появою трофічних порушень у вигляді виразок і надалі їх нагноєнням і іноді формуванням гангрени стопи. Все це призводить до тимчасової або стійкої втрати працездатності, дорожнечі лікування, і часто закінчується інвалідизуючими хірургічними втручаннями, що тягне за собою важкі соціально-економічні наслідки. Навіть при успішному лікуванні частота рецидивів СДС складає 66%. Мета. Підвищити ефективність діагностики та лікування ускладнень цукрового діабету шляхом визначення показників, що характеризують патогенетичні механізми розвитку судинної дисфункції, зокрема діабетичної ретинопатії і взаємозв'язок цих змін з оксидом азоту. Матеріал і методи. Під наглядом перебувало 2114 пацієнтів з різними хірургічними захворюваннями (з них 1073 хворих з гнійно-септичними захворюваннями м'яких тканин), серед яких з цукровим діабетом 2 типу було 193 пацієнта і з синдромом діабетичної стопи 2-5 стадії по Wagner і діабетичної ретинопатії – 134 хворих основної групи (268 очей). До групи порівняння увійшли 59 пацієнтів (118 очей) з СД відповідного віку без СДС і ДР. Обидві групи були однакові за віком і статтю. Рівень метаболітів активних форм кисню оцінювали за вмістом ТБК-активних продуктів у плазмі крові. Стан системи антиоксидантного захисту відображала активність супероксиддисмутази (СОД). Продукцію оксиду азоту визначали за сумарним вмістом нітритів / нітратів в плазмі крові за допомогою реактиву Грісса. Зміст активних метаболітів оксиду азоту оцінювали за вмістом S-нітрозотіолів. Зміст гомоцестеіна визначали імунохімічний за допомогою аналізатора ABBOTT Architect i2000 по хемілюмінесцентних технології Chemiflex. Всім пацієнтам проводилося комплексне офтальмологічне обстеження, що включало: вивчення анамнезу, візометрія, тонометрія (Topcon СТ-80), рефрактометрия (Humphrey-597, Hartinger), офтальмометрія (Topcon), ехобіометрія (Bio-meter AL-1000-Tomey), пахіметрія ( OCT-Vizante, Carl Zeiss), кератометрії (Topcon), кератотопографія (Pentacam, Oculus), біомікроскопія (Topcon), гоніоскопія (Topcon, Goldmann, van Beuningen), біомікроскопія сітківки з асферическими лінзами (Topcon, Volk, Ocular), пряма офтальмоскопія з оцінкою параметрів ДЗН і макули (Carl Zeiss), периметрія (Humphrey HFA II-I, HFA II-750 і аналізатор поля зору Zeiss), оптична когерентна томографія в т. ч. в режимі Angio (Copernicus REVO, протокол Retina3D, RetinaRaster) , фотографування очного дна фундус камерою (Topcon TRS-NW7SF), флюоресцентна ангіографія (Topcon TRS-NW7SF Результати. Як показали дослідження ризик розвитку ДР у пацієнтів з цукровим діабетом і СДС був вище при тривалості діабету понад 10 років, глікозильованосу гемоглобіні понад 8,5 і індексі маси тіла більш 35,8. Крім того, в 91,4% випадків ці пацієнти мали ішемічну хворобу серця, в 85,2% - гіпертонічну хворобу, в 27,5% - енцефалопатію, в 12,2% - хронічну ниркову недостатність, в 13,6% - варикозну хвороба нижніх кінцівок і в 39,7% випадків у таких пацієнтів крім ДР вже була присутня вторинна офтальмогіпертензія. Встановлено залежність між ДР і змістом кінцевих продуктів метаболізму оксиду азоту в периферичної крові. Підвищення їх рівня в 1,78 рази (р <0,01). Отримано зниження активності СОД у пацієнтів з ДР в 1,56 рази (р <0,01) в порівнянні з групою порівняння. Аналіз вмісту ТБК-активних продуктів в периферичної крові показав підвищення показника в основній групі в 1,58 рази (р <0,01) щодо референтних значень пацієнтів без діабетичної ретинопатії. Крім того, при визначенні змісту S-нітрозітіолов нами встановлено підвищення цих показників в основній групі в 2,38 рази (р <0,01). Також у пацієнтів основної групи з ДР отримано підвищення концентрації гомоцестеіна в периферичної крові в 5,13 рази (р <0,001). Слід пам'ятати, що NO може мати як позитивні, так і шкідливі ефекти в залежності від його концентрації. З одного боку, NO викликає розслаблення кровоносних судин, знижуючи кров'яний тиск, запобігає агрегації і адгезію тромбоцитів, обмежує окислення холестерину ЛПНЩ, пригнічує проліферацію клітин гладких м'язів і знижує експресію прозапальних генів, які пов'язані з атерогенез. З іншого боку, NO взаємодіє з O2- , приводячи до інактивації NO і продукції пероксінітріта, який посттранскрипційна модифікує білки і негативно впливає на їх функцію. Це може сприяти ендотеліальної дисфункції, стимулюючи вироблення медіаторів запалення і перекисне окислення ліпідів і, таким чином, збільшуючи проникність клітин. Висновки. Таким чином, в результаті проведених досліджень нами встановлено, що у хворих на цукровий діабет, ускладнений діаюетичною ретинопатію і СДС визначається значне підвищення вмісту оксиду азоту в периферичної крові причиною якого є гіперглікемія. Використання міжклітинної посередника (оксиду азоту NO), який сприяє фізіологічному регулювання гемодинаміки ока, захищає ендотеліальні клітини судин від патогенних факторів ішемії допоможе клініцистам вибрати дієву фармакологічну терапію, яка підходить для конкретного пацієнта і конкретного ока.