Хірургічні аспекти виконання лапароскопічної холецистектомії

Abstract

Актуальність: лапароскопічна холецистектомія є стандартним методом лікування жовчнокам’яної хвороби. За останні роки розроблено методики, які забезпечують її мінімальну травматичність і кращий косметичний результат. Мінілапароскопічна холецистектомія (МЛХЕ), холецистектомія інструментами зменшеного діаметру (3мм), має високий профіль безпеки і технічну простоту виконання. Мета: узагальнення досвіду й визначення оптимальних технічних прийомів виконання МЛХЕ. Матеріали і методи: робота заснована на аналізі 31 оперативного втручання, виконаних на базі Медичного центру «Оберіг» в 2014-2018 рр. При виконанні МЛХЕ існують кілька різних її технічних варіантів. Операцію ми виконували за допомогою інструментів діаметром 3 мм компанії «Karl Storz», Німеччина. Дисекцію проводили L-подібним електродом. На початку нашої роботи міхурові проток та артерію кліпували. Незважаючи на незаперечні переваги та надійність такої методики, вона займає досить багато часу, що витрачається на зміну лапароскопа. Тому, у міру накопичення досвіду, ми перейшли на безкліпсову (clipless) холецистектомію. Надалі у 2 пацієнтів ми перев'язували міхурово артерію інтракорпорально вікрілом 2-0 або 3-0. У 8 пацієнтів ми використовували обробку міхурово артерії електрокоагуляцією - на початку роботи монополярною, потім біполярною. З 2017 року перейшли на лігування міхурової протоки інтракорпоральними вузлами. ЖП видаляли через пупковий порт. Для цього у 23 пацієнтів міняли лапароскоп на 3 мм і під візуальним контролем видаляли препарат. А у 8 пацієнтів використовували розроблений нами спосіб видалення ЖП за допомогою вузла Редера. При виконанні дисекції при всіх методах МЛХЕ ми дотримувалися принципів «критичного погляду безпеки» (КВБ). Тільки після його досягнення приступали до лігування і пересічення структур. Проводили оцінку якості виконання КВБ за шкалою D.E. Sanford, S.M. Strasberg (2014 р.). У всіх випадках вдалося досягти КБВ з сумарною оцінкою не нижче 10 балів. Результати: в 2014-2018 рр. в Медичному центрі «Оберіг» виконано 31 МЛХЕ. Показаннями до операції були: хронічний холецистит у 29 хворих і поліпи ЖМ розміром більше 10 мм у 2 хворих. Серед хворих було 30 жінок і 1 чоловік. Середній вік склав 38,3 років (від 23 до 54 років). Індекс маси тіла від 19 до 26 кг / кв.м. Середня тривалість операції: 61,7 хв - від 35 до 95 хв. Середній ліжко-день - 1,27 (від 1 до 3 днів). Причиною затримки хворих більше 1 дня було їх бажання знаходиться в стаціонарі. Проведено оцінку критеріїв КВБ. У всіх випадках було досягнуто не менше 5 балів як для переднього, так і для заднього виду (у 26 пацієнтів з 31 показник - 12 балів з 12 можливих, у 4 пацієнтів - 11, і в однієї - 10). Середній показник - 11,8 балів. Висновки: МЛХЕ є косметичним, менш інвазивних та безпечним варіантом холецистектомії. МЛХЕ має багато технічних варіантів виконання, вибір яких залежить від технічного забезпечення, досвіду та вибору хірурга.