Клапани задньої уретри як причина дисфункції сечового міхура в дітей

Abstract

Основним проявом дисфункції сечового міхура (ДСМ) є розлад сечовипускання, який полягає у частому/рідкому сечовипусканні, нетриманні сечі і, як наслідок, соціальна дезадаптація дитини та її батьків. Як правило, ДСМ є наслідком порушення іннервації сечового міхура, однак чільне місце посідають і клапани задньої уретри (КЗУ), які є основною причиною інфравезікальної обструкції (ІВО) у дитячому віці. Клапани задньої уретри – результат формування тонкої, клапаноподібної мембрани із тканин Вольфової протоки, яка проходить у простатичній частині уретри. Клінічні прояви КЗУ залежать від ступеня обструкції. При вираженій обструкції, КЗУ діагностуються уже антенатально. Ряд авторів довели, що у випадку антенатальної діагностики КЗУ, кращі результати лікування та менш виражені явища хронічної хвороби нирок у подальшому ( EA Olivera et al., 2001; OM Sarhan et al., 2013). При менш вираженій обструкції, діагноз може бути встановлено у періоді новонародженості або пізніше. Інфекція сечовивідних шляхів є загальною для обох груп хворих (Bruyn RD, 2005). Окрім розладів сечовипускання, за даними Atwell JD. (1983), у дітей до 5 років провідними симптомами є інфекція сечовивідних шляхів та враження ниркової паренхіми, яке призводить до ниркової недостатності, тоді як у дітей після 5 років провідним симптомом залишаються дизуричні розлади. Близько 7% дітей із КЗУ помирають у віці до 3 місяців. При антенатально діагностованих КЗУ до 40% дітей помирають у періоді новонароджених від враження нирок (EA Olivera et al., 2001). На базі Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні широко впроваджені ендоскопічні методи діагностики та лікування патології нижніх та верхніх сечовивідних шляхів у дітей різного віку. Починаючи із 2011 р. проводиться ендоскопічна резекція КЗУ. Всього за 2011-2013 рр. було проведено 40 уретроцистоскопій дітям із ознаками ДСМ. Вік хворих від 1 місяця до 15 років (середній вік 4,8 роки). До функціональних ознак ДСМ ми віднесли: наявність залишкової сечі після мікції по даним УЗД (70%), потовщення стінки сечового міхура при УЗД (80%), розширення збиральної системи нирок (30%) та сечоводів (50%) по даним УЗД та рентгенологічного дослідження (екскреторна (антеградна) та ретроградна урографія), розширення дистальної уретри більше 6 мм по даним УЗД (15%), розширення задньої уретри та/або наявність міхурово-сечовідного рефлюксу по даним прямої та бокової мікційної цистографії (12%). У 28 (70%) хворих, яким була проведена уретроцистоскопія, було виявлено КЗУ (І та ІІІ тип по Young). Всім хворим було виконано резекцію клапану по класичній методиці на 5 та 7 годин умовного циферблату із застосуванням резектоскопа фірми «Karl Storz» (11 Ch), оптичні уретротоми фірм «Olympus» (9,5 Ch) та «Wolf» (8,5 Ch). 2 (7,1%) хворим проведена контрольна уретроцистоскопія у терміни не раніше 6 місяців. Цим хворим по результатам контрольної уретроцистоскопії була проведена додаткова резекція резидуального КЗУ. У 26 (92,9%) пацієнтів виявлено трабекулярність стінки сечового міхура, у 11 (39,3%) наявність псевдодивертикулів, у 14 (50%) явища цистіту, причому у 8 (57,1%) із них – явища хронічного бульозного цистіту. Таким чином, клапани задньої уретри повинні бути виключені у всіх хворих чоловічої статі із дисфункцією сечового міхура та двобічною патологією нирок та сечоводів чи при комбінації однобічного процесу із дисфункцією сечового міхура (незалежно від віку); чим раніше діагностовано та проведено резекцію клапану задньої уретри, тим ефективніший процес лікування та попередження розвитку ниркової недостатності у дітей; оскільки клапани задньої уретри у 14,3% призводять до розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу, то в лікуванні міхурово-сечовідного рефлюксу І-ІІ ст. при наявності клапану задньої уретри достатнім є резекція клапану, а будь-яка операція типу STING без попередньої резекції клапану буде неефективною.